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Plano de saúde deve indenizar cliente que teve exame negado
Paciente foi diagnosticada com câncer e necessitou fazer o procedimento
para iniciar tratamento contra a doença.
08/03/2016 15:21 Agência Brasil
O plano de saúde Amil – Assistência Médica Internacional foi condenado a
pagar R$ 5 mil por danos morais e R$ 4.050,00 por danos materiais a uma
cliente que teve exame para tratamento contra câncer negado indevidamente,
no ano passado. A decisão, publicada no Diário da Justiça desta terça-feira
(8), é do juiz José Eduardo Nobre Carlos, da Comarca de Porto Calvo.
No processo, a paciente relatou que foi diagnosticada com
doença de Hodgkin, câncer que se origina nos linfonodos, e realizou
uma pequena cirurgia para fazer uma biópsia. Disse que, com base em exames,
foi requerido pela médica, em caráter de urgência, o exame PET-CT, para dar
início ao tratamento.
Contudo, ao requerer autorização para a realização do procedimento, o plano
teria negado o pedido, alegando que o exame não era coberto. A paciente
disse que teve de recorrer a terceiros para custear a análise, que custou
R$ 4.050,00.
Intimado, o plano de saúde contestou as acusações, afirmando que a
liberação do exame teria sido feita em 17 de julho de 2015. Ressaltou que o
procedimento, conforme estabelece a Agência Nacional de Saúde (ANS), é
garantido aos portadores de linfoma.
No entanto, o juiz José Eduardo Nobre Carlos entendeu, com base nos autos,
que o plano de saúde realmente negou a realização do exame e que a
operadora mudou, na contestação, suas
justificativas. O magistrado destacou ainda que a médica da paciente
fundamentou a necessidade de realização do exame na requisição, conforme os
critérios exigidos pela ANS.
“A denegação do exame foi abusiva e ilegal, vez
que na hipótese a requisição tinha cobertura obrigatória. Assim,
indiscutível a necessidade do referido procedimento a fim de preservar o
bem maior que é a vida da autora”, avaliou o magistrado.
Fonte: TJ/AL
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